Online intakeformulier Flow of Life

Man of Vrouw *

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Wil je 1 of meerdere SoulKey Sessies afspreken? * Wil je 1 of meerdere SoulKey Sessies afspreken? * Ja - 1 / € 195,- Ja - 2 / € 390,- Ja - 3 / € 545,- Weet ik nog niet

Wil je een factuur? * Wil je een factuur? * Ja (de kosten bedragen ex btw) Nee

Op welke bedrijfsnaam mag de factuur komen te staan?

Waar wil je aan werken? *

Wat ging daaraan vooraf? *

Wanneer had jij er het ergste last van? *

Van welke beelden uit het verleden heb jij nu het meeste last? *

Wat is jou ideale situatie, zoals jij jezelf graag het liefst ziet na de Flow of Life Sessie? (wel realistisch gesteld) *

Heb je Lichamelijke Klachten? zo ja welke?

Ben je onder behandeling van een arts? * Ben je onder behandeling van een arts? * Ja Nee

Zo ja , welke soort arts?

Heb je last van hartklachten? * Heb je last van hartklachten? * Ja Nee

Heb je last van hoge bloeddruk? * Heb je last van hoge bloeddruk? * Ja Nee

Hoe heb je ons gevonden? *

Jouw Bericht:

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van Para Centrum De Roos:* Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van Para Centrum De Roos:* Ja, ik ga akkoord