Online intakeformulier Hypnose Stoppen met Drinken


*De inhoud van de sessie wordt vertrouwelijk behandeld.

*Zie onze Privacy beleid zoals beschreven onderaan op deze website.
*Een consult, een sessie, een behandeling of een andere dienstverlening van Para Centrum De Roos kan niet worden gezien als vervanging van de reguliere geneeskunst.

Praktisch

*Indien je naar de praktijk komt, kan je betaald parkeren voor de deur.

*Je kunt betalen per pin, betaalverzoek of contant in de praktijk.

*Wil je een factuur op bedrijfsnaam, dan zijn alle genoemde bedragen excl. de Btw.

Vul onderstaand formulier in

Je ontvangt zo spoedig mogelijk een reactie. * = een verplicht veld.

Het Hypnosetraject voor Stoppen met Drinken bestaat uit 3 sessies - €395,- *

Wil je een factuur? *

Wanneer drink je? *

Hoeveel drink je dan? *

Ben je onderbehandeling van een arts? *

Heb je hartklachten? *

Heb je een hoge bloeddruk? *

Slik je medicijnen? *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van Para Centrum De Roos:*

4 + 3 =